Críticas ao gerencialismo marcaram debate sobre APS

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Os caminhos e descaminhos que vem reconfigurando a prestação da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil após a eleição presidencial de Jair Bolsonaro foram tema do debate “Desafios da Atenção Primária e a necessidade de profissionais de saúde”, realizado em 29 de agosto no Salão Nobre da Faculdade de Direito da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FD/Uerj). Organizado pela Abrasco, o evento reuniu docentes das cinco instituições públicas de Saúde Coletiva localizadas na região metropolitana fluminense e representantes de três entidades parcerias. Em que pese as diferenças de visões, a defesa da gestão pública e de equipes multidisciplinares foi unânime entre os presentes à mesa.

Gulnar Azevedo e Silva, presidente da Abrasco, abriu a sessão e destacou a importância de realizar o evento na Faculdade de Direito, relatando a aproximação entre a FD e o Instituto de Medicina Social (IMS/Uerj), o qual também é dirigente. Na sequência, convidou Ricardo Lodi, diretor da FD, a fazer uma saudação de abertura. O jurista relacionou os processos enfrentados pela APS, pelo SUS e pelas universidades públicas a todo um rol de direitos sociais que vem sendo destruídos no contexto de desmonte do Estado de Bem-Estar Social.

“Essa austeridade seletiva e essa guerra cultural contra a saúde, a educação pública, a ciência e tecnologia afetam diretamente um projeto de país inclusivo e democrático, prejudicando a capacidade de sonhar com um futuro para o Brasil” disse Lodi, desejando um ótimo debate.

Participaram, na ordem, os seguintes docentes: Aluízio Gomes Júnior, diretor e docente do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal Fluminense (ISC/UFF); Cristiane Novaes, docente do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (ISC/UniRio); Paulo Henrique Almeida, docente do IMS/Uerj; Maria Helena Mendonça, pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz), que também representou o Cebes no evento, e Lígia Bahia, docente do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ).

Aluízio Gomes Júnior historiou a formação da Atenção Básica no país, dos primeiros movimentos da década de 1990 até a última revisão da PNAB, em 2017, e destacou a potência assistencial que a APS promoveu em pouco mais de 20 anos, saltando de uma cobertura de 3% a 64%, com relevantes impactos na taxa de mortalidade infantil, entre outros indicadores.

Juntamente ao aumento da cobertura, a APS promoveu uma requalificação profissional e no quadro funcional da saúde na maioria dos 5,5 mil municípios brasileiros. Das equipes constituídas para o Estratégia Saúde da Família (ESF), 77% são compostas por profissionais estatutários, um contrassenso ao projeto gerencialista paulatinamente implantado na maioria das prefeituras e que tem nas Organizações Sociais ( OS) o principal desenho de gestão. “Seja para uma forma de flexibilizar a gestão, o que só ampliou sua frágil perspectiva em tempos de crise, seja para acobertar certas ações feitas ao arrepio da lei, as OS foram o modelo melhor acabado para esse tipo de projeto” sentenciou.

O golpe, a polarização política e as limitações impostas sob o signo da Emenda Constitucional 95/2016 serviram de pano de fundo para mudanças significativas na concepção de APS, marcada pela introdução das atuais rubricas únicas (custeio e investimento) e na revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).

“A APS começou a ter outros contornos devido à perspectiva dos novos compromissos, como o fenômeno da mercantilização e a intenção de consolidar a ideia da Cobertura Universal em Saúde (CUS), em oposição à universalidade e integralidade do acesso. Esse movimento foi completado pelo crescente interesse do setor privado, que já vem testando modelos de operação há pelo menos 5 anos, e com carteiras de 150 mil usuários em tela em cidades médias, como Belo Horizonte” ressaltou Gomes Júnior.

Cristiane Novaes optou por discutir o papel da APS no percurso formativo dos profissionais e do próprio SUS, destacando que o novo Programa Médicos pelo Brasil, lançado pelo governo Bolsonaro, se rege justamente por ser uma política de abate a todo o instrumental formativo mobilizado até então pelo Programa Mais Médicos.

“Esse esforço sobre a formação médica no tempo em que vivemos é muito difícil e de forma insuficiente. Às vezes formamos técnicos que sabem fazer procedimentos, mas que não contextualizam o continuum ao qual pertencem. Formamos que tipo de médico e de profissional de saúde?” questiona a docente. Ela também relembrou que em muitos cursos forma-se cada vez mais exclusivamente profissionais voltados para a prestação privada aos moldes dos planos de saúde, e para os quais a formação sobre e para o SUS é entendida como um castigo ou punição.

Para ela, é importante pensar currículos que vão de encontro à tendência tecnicista e que operem por uma APS ampla e crítica, “senão ficamos afogados em currículos responsáveis por processos doentios e causadores de sofrimento e adoecimento” relacionando esse processo a um projeto educacional.

Médicos pelo Brasil em análise: Paulo Henrique Almeida destacou a necessidade de um movimento de resistência conjunto entre as áreas da saúde e educação demais movimentos sociais como resposta ao estado das coisas e centrou sua análise nos movimentos feitos pela categoria médica nos últimos anos.

O programa de provimento médico anunciado pelo governo em julho último é, para o docente do IMS/Uerj, a materialização das demandas desejadas por grande parte dessa corporação. Numa única tacada, foi renegada a dimensão formativa, mantendo a força das sociedades especializadas, esvaziado o papel do Estado na organização do provimento médico e limitada a construção do projeto universalista da saúde, abrindo espaço para o co-pagamento e para uma visão unicamente individualizada e curativa da prestação de serviços, coadunada à uma carteira de serviços restrita.

“Durante muito tempo, as residências foram tocadas pelas entidades de especialistas, constituindo e agravando as desigualdades entre esses segmentos, favorecendo e fortalecendo aquelas que souberam operar nas brechas onde o Estado não fez certo” argumentou Paulo Henrique, ressaltando a necessidade de uma leitura crítica.

Maria Helena Mendonça seguiu na avaliação do Programa Médicos pelo Brasil, apontando para a mudança de estrutura no Ministério da Saúde. O que poderia parecer um maior espaço para a APS, com a criação da Secretária da Atenção Básica, em verdade, segundo a pesquisadora da ENSP, expõe uma disputa de projetos.

“Se no PMM tivemos a primeira tentativa de regulação na profissão médica, indicando a formação do médico de família e comunidade com uma visão atenta às necessidades das populações vulneráveis, no novo programa temos valores ideológicos contrários, com maior investimento em modelos privados de gestão e a criação de uma estrutura até então pouco conhecida na área da saúde” disse Maria Helena ao se referir à Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps), conformada como pessoa jurídica de direito privado responsável em firmar convênios e órgãos públicos e que, entre as possibilidades já divulgadas, prevê a prática de formação à distância.

A problematização entre o novo programa e suas implicações para uma APS empresarial balizaram a fala de Lígia Bahia. Antes, porém, ponderou a necessidade de se entender a APS como ordenadora do sistema de saúde, e não como o SUS em si, além de destacar que não há Atenção Básica sem políticas desenvolvidas nos territórios, prática que não é de interesse dos planos de saúde.

“A gente tem de parar de falar só em médico para a Atenção Básica. Nós da Saúde Coletiva nos diferenciamos justamente por isso” argumentou Lígia, mostrando-se também crítica à forma como é tratado o papel do Médico de Família e Comunidade. “Não é de hoje que as vagas nas residências em medicina da família não são ocupadas, pois da forma como foram concebidas estão fadadas a serem mais uma especialidade desprestigiada”.

Para a docente, é importante para a Saúde Coletiva ter uma leitura política do atual momento e ter em análise que todas as entidades privadas estão apresentando a conta do apoio dado ao à campanha eleitoral e ao cenário eleitoral de 2020. “Temos de ter um projeto que aglutine nossos aliados e diferencie de fato quem é adversário e o porquê. Isso não se trata de discriminar as pessoas com quem conversamos, mas sim da natureza do projeto que nos organiza. Para mim, o que diferencia é quem à favor do SUS e ponto” disse Lígia, citando a polêmica participação de Armínio Fraga em recente atividade na UFRJ.

Ao final, os comentadores Rodrigo Mendes, representante da Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES); João Esteves, representante da Associação de Medicina de Família e Comunidade do Estado do Rio de Janeiro (AMFaC-RJ); e Mayá Puertas, representante do Sindicato dos Médicos do Rio de Janeiro (SinMed/RJ) destacaram diversos aspectos comentados pelos docentes, ressaltando o processo de desfinanciamento da saúde; os interesses privados na formação em Medicina de Família e Comunidade e a necessidade de maior diálogo político das entidades da saúde com os movimentos sociais.

Assista na íntegra o debate:

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