Classificação NOVA pauta debate sobre graus de processamento

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Em sua reconhecida newsletter Nutrition Source Update, a Harvard  TH Chan School of Public Health estampou nessa quinta-feira, 27 de junho, uma pergunta que ganha a cada dia maior força científica. Is processed food unhealthy? questiona a instituição, que  resistiu em usar essa nomenclatura e agora dedicou um espaço privilegiado para debater o tema. Essa é mais uma comprovação da quebra de paradigmas promovida pela classificação NOVA ao jogar luz sobre o grau de processamento dos alimentos e seus efeitos na saúde, reforçando a contribuição do Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde da Universidade de São Paulo (NUPENS/USP) a uma agenda científica internacional produzida pela comunidade brasileira.

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No mês passado o estrondoso barulho produzido pelo estudo Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake  liderado por Kevin Hall, médico e pesquisador do setor de fisiologia integrativa do NIDKK, instituto vinculado ao National Institutes of Health (NIH) dos Estados Unidos, gerou bastante interesse na comunidade científica pelo método inovador.

” A alocação randomizada cruzada de participantes para as diferentes dietas (ultraprocessada versus minimamente processada) foi talvez o aspecto mais importante deste estudo” explicam  Neha Khandpur e Euridice Martinez, pesquisadoras associadas ao Núcleo, ressaltando que o tipo de delineamento e as condições de rigor, com os participantes monitorados permitiram que o/a participante atuasse como seu próprio controle. “Isso significa que nenhum atributo pessoal ou contextual do participante poderia confundir os resultados do estudo. Todas as diferenças nos efeitos das duas dietas estariam explicadas pelas diferenças entre as dietas que os participantes comeram durante o estudo”.

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Elas consideram como importante o fato de que esse e outros estudos partam da NOVA e se apropriem das diversas formas que o instrumento permite, o que só tem corroborado as evidências dos efeitos provocados por um modelo alimentar que privilegia alimentos ultraprocessados, ou upp. “Achamos importante que grupos de pesquisa sigam fazendo mais estudos tanto observacionais quanto experimentais para entendermos melhor o efeito de dietas ultraprocessadas na saúde de populações. Cada vez existem mais estudos mostrando esse efeito não somente sobre doenças crônicas como obesidade, hipertensão, síndrome metabólica, câncer mais também outros desfechos menos evidentes como depressão”. Leia a entrevista abaixo com as pesquisadoras.

Abrasco: Do ponto de vista do método, qual as principais contribuições do estudo liderado por Hall?
Neha Khandpur e Euridice Martinez: A alocação randomizada cruzada de participantes para as diferentes dietas (ultraprocessada versus minimamente processada) foi talvez o aspecto mais importante deste estudo. Neste tipo de delineamento todos os indivíduos recebem as duas dietas, em momentos diferentes, durante um período de duas semanas (cada dieta), numa ordem aleatória. Assim o participante atua como seu próprio controle. Isso significa que nenhum atributo pessoal ou contextual do participante poderia confundir os resultados do estudo. Todas as diferenças nos efeitos das duas dietas estariam explicadas pelas diferenças entre as dietas que os participantes comeram durante o estudo.

O outro aspecto importante do estudo foi o desenho do tratamento, ou melhor, o desenho das refeições oferecidas aos participantes durante o estudo. As dietas ultraprocessadas e minimamente processadas oferecidas tinham a mesma composição nutricional –em termos de calorias totais, macronutrientes, densidades de energia, fibras e açúcares, com diferenças mínimas. A principal diferença entre as dietas era que um conjunto de refeições oferecia alimentos ultraprocessados, enquanto o outro tinha refeições minimamente processadas. O significado disso é que as refeições apresentadas aos participantes em qualquer tratamento (dieta) foram muito semelhantes em seus perfis de macronutrientes e calorias totais.

Outra vantagem de este estudo é o fato de ser altamente controlado (participantes foram internados), reduzindo a um mínimo alguns vieses frequentemente observados em estudos observacionais (por exemplo erros no relato na ingesta de alimentos e por tanto energia consumida, ou inclusive erros no relato do peso). Um detalhe que faltou nesse estudo foi um tempo de “wash-out” após o término do primeiro período (primeira dieta), para evitar a sua interferência com as medições do segundo período.

Abrasco: Fazendo o papel de “advogado do diabo”, os defensores da “comida porcaria”podem alegar que  o estudo trabalhou com um número pequeno de pessoas ou um grupo homogêneo. É possível a partir das evidências do estudo de Hall estender as conclusões para os demais públicos, como crianças e idosos, e/ou povos de outros países? 
Neha Khandpur e Euridice Martinez: Só para ficar claro, os aumentos calóricos e o ganho de peso foram vistos apenas na dieta ultraprocessada (na dieta minimamente processada os pesquisadores observaram diminuição calórica e perda de peso). A grande vantagem do desenho cruzado é que cada participante atua como seu próprio controle permitindo testar a hipótese com um número pequeno de pessoas (pois teoricamente não é preciso ajustar por variáveis de confusão), então, o número da amostra não é uma preocupação. Certamente, é possível estendermos essas descobertas a adultos do sexo masculino e feminino em contextos diferentes, mas com perfis demográficos e antropométricos semelhantes aos dos participantes. Mais estudos com populações especiais – crianças, mulheres grávidas, idosos, pessoas com doenças subjacentes – precisarão ser feitos para saber exatamente como eles respondem. Dito isto, este estudo já nos ensinou muito e mesmo que não possamos dizer ao certo, ainda podemos fazer previsões informadas de como esses subgrupos especiais podem responder.

Abrasco: O estudo fala também sobre as diferentes reações dos hormônios PYY e grelina às dietas pesquisadas e como os upp “enganam” esses hormônios. A partir dessa informação, que outras perguntas/investigações podem e devem ser perseguidas para aprofundar o conhecimento sobre os efeitos do upp à saúde?
Neha Khandpur e Euridice Martinez: Este estudo nos forneceu muitas informações sobre como os alimentos ultraprocessados operam e seus efeitos sobre mudanças agudas nos níveis hormonais. Eu acho que seria interessante ver se haveria algum impacto no micro-bioma intestinal. Serão necessários outros estudos para avaliar, por exemplo, o efeito a longo prazo de exposição a dietas ricas em upp. Por outro lado, não podemos esquecer que estes estudos têm um alto custo, o que acaba limitando testar alguns cenários.

Abrasco: Em fevereiro último, outro estudo relacionou o consumo dos upp ao risco de morte, também utilizando a classificação NOVA. Como um dos pesquisadores que formulou a classificação pelo nível de processamento dos alimentos, como enxerga o fato de a NOVA ser utilizada em tantos importantes estudos?
Neha Khandpur e Euridice Martinez: O número de estudos avaliando a associação entre upp e desfechos vem aumentando de forma exponencial porque os pesquisadores e as sociedades começaram a perceber que o grau de processamento tem um impacto, sim, na saúde das populações. Todos estes estudos mostram a versatilidade deste conceito que funciona em diferentes contextos e nas diferentes populações. Mas, o mais importante, esses estudos destacam que a NOVA capta um componente essencial da influência das dietas sobre a saúde – o efeito do processamento de alimentos.

Abrasco: Ao mesmo tempo, é grande também a claque de detratores da classificação e, mesmo sendo evidenciados os conflitos de interesse, as críticas são feitas, e devem continuar. Como você entende esse movimento e quais ações e/ou caminhos a ciência deve tomar para se resguardar e resguardar e valorizar importantes descobertas como as agora divulgadas?
Neha Khandpur e Euridice Martinez: Novas evidências sobre a NOVA e os alimentos ultraprocessados dificultam a indústria de alimentos de fugir da sua responsabilidade de causar doenças crônicas. O estudo de Kevin Hall mostra que nenhuma reformulação ou ajuste dos níveis de nutrientes individuais ou tamanhos das porções vai mudar o fato de que o produto é ultraprocessado. Eu imagino que isso deixará a indústria e seus aliados desconfortáveis e imaginamos que continuaremos a ouvir mais deles. Enquanto o conflito de interesses deles for tornado público, poderemos monitorar tais críticas. Torna-se mais complicado quando fóruns legítimos criam plataformas e dão credibilidade a pessoas que fazem alegações contra a NOVA sem evidência para apoiar estas alegações.

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