'A medida da fila' reportagem especial da Radis ouve Abrasco


A última edição de 2015 da revista Radis discute, sob diferentes ângulos, um dos maiores dramas enfrentados pela população ao buscar assistência na saúde: as filas da saúde. A Abrasco opinou através de sua conselheira Marília Louvison, professora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Usp). O mais importante, segundo Marília, é compreender a gênese de cada uma delas. A fila de atendimento de urgência e emergência, por exemplo, pressupõe que o usuário seja atendido em poucas horas reconhecendo que casos mais graves deverão ser identificados e ganhar prioridade – “De qualquer forma, é fundamental não naturalizarmos a espera nos serviços públicos de saúde e conhecermos quem realmente é parte dessa fila e quais as suas necessidades. Os problemas relativos às filas devem ser conhecidos e compartilhados com a sociedade, além de servir de sentinela para as respostas das políticas públicas e para o planejamento e gestão dos sistemas de saúde”, acrescenta Marília.

A professora considera fundamental a publicização dos critérios de classificação e do tempo previsto para qualquer espera. “Nesse sentido, é preciso avançar para filas únicas, territorialmente definidas em função da complexidade e oferta e ainda, informatizadas e visibilizadas, permitindo que todos conheçam o andamento da fila, como tem sido feito no acesso a órgãos de doadores para transplantes”. Marília cita ainda a organização das redes de atenção, a pactuação regional e a organização de processos de regulação do acesso no SUS como caminhos que vêm sendo trilhados para a resolução do problema.

Confira a reportagem na íntegra:

Por favor, onde fica o fim da fila? A pergunta não é apenas retórica e deveria ser de fácil resposta. Normalmente, com o indicador ou um movimento de cabeça, seu interlocutor vai sugerir que você se dirija à extremidade oposta ao início. Lá, onde a fila faz a curva, o tempo demora a passar e a espera costuma ser fatigante. Mas por mais longa que pareça, a fila ainda é a maneira mais eficaz e democrática de organizar uma demanda — desde que siga um ordenamento, obedeça critérios e, no caso da saúde, leve em conta a situação de risco dos usuários. Do contrário, o fim da fila pode ser apenas o começo do problema.

No Brasil, o acesso aos serviços de saúde ainda é desordenado. Na atenção básica e, principalmente, na média e alta complexidades, raramente se pode precisar ao certo o lugar que uma pessoa ocupa na fila. O Ministério da Saúde esclarece que a única lista de espera para procedimentos do Sistema Único de Saúde (SUS) regulada nacionalmente é a de transplantes, ficando sob responsabilidade da Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplante (veja matéria na página 25). As demais — seja para atendimentos em postos e hospitais de urgência e emergência, seja para exames, agendamento de consultas com especialistas ou ainda para cirurgias eletivas — ficam a cargo dos gestores locais que são, de acordo com a Constituição, os responsáveis pela execução dos serviços no SUS.

Isso não é tão simples e faz com que, em alguns estados e municípios, a prestação de serviços esteja melhor organizada havendo obstáculos apenas pontuais, enquanto noutros, a situação seja mais grave. Como avalia a vice-presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), Carmen Teixeira, apesar de adotar entre seus princípios constitucionais a universalidade, o sistema público de saúde brasileiro ainda não garante o acesso a toda a população em razão de uma série de fatores de caráter estrutural, a exemplo do subfinanciamento, da oferta insuficiente de serviços e da má distribuição entre as diversas regiões do país. “Por conta disso, a existência de longas filas de espera é mais sentida em alguns tipos de serviços, sendo menor em outros, o que depende também do grau de desenvolvimento e da infraestrutura do sistema em cada estado e em cada município brasileiro”, acredita Carmen. Mas do ponto de vista da população ou do usuário do sistema, diz a professora, é de se esperar que o grau de tolerância seja baixo. “Principalmente, quando quem espera para ser atendido numa fila está vivendo uma situação de sofrimento”, acrescenta.

Se uma fila nunca é aceitável para quem sofre e precisa acessar os serviços, é importante levar em conta os diferentes tipos de fila para poder gerenciá-las. Uma coisa são as filas nas portas de serviços de saúde para atendimento imediato, outra, são as filas virtuais que se caracterizam como listas de espera para agendamento, classificadas por algum critério. O mais importante, segundo a professora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Usp), Marília Louvison, é compreender a gênese de cada uma delas. A fila de atendimento de urgência e emergência, por exemplo, pressupõe que o usuário seja atendido em poucas horas reconhecendo que casos mais graves deverão ser identificados e ganhar prioridade (veja matéria na página 21).

As filas de atendimento ambulatorial, por sua vez, têm internamente urgências relativas, que precisam ser adequadamente caracterizadas e acolhidas nas unidades de saúde, enquanto as filas de demandas eletivas, principalmente cirúrgicas, dependem acima de tudo de organização e transparência para que toda a população conheça os tempos de espera (veja o que prevê o sistema de regulação na página 18). “De qualquer forma, é fundamental não naturalizarmos a espera nos serviços públicos de saúde e conhecermos quem realmente é parte dessa fila e quais as suas necessidades”, sugere Marília, que também é integrante do Conselho da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco). Para a professora, pior que esperar na fila é esperar na fila errada. “Os problemas relativos às filas devem ser conhecidos e compartilhados com a sociedade, além de servir de sentinela para as respostas das políticas públicas e para o planejamento e gestão dos sistemas de saúde”, acrescenta.

27.951

Imagine uma fila de 7 mil pessoas. Ou 12 mil. Ou mesmo 25 mil pessoas. Em maio de 2012, uma campanha para incentivar a doação de órgãos, promovida pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, substituiu as senhas em diversos locais de espera, como padarias e supermercados, pelo número real da fila para receber um órgão — 27.951 pessoas, à época. O moço no açougue não acreditou ao ver que teria de esperar 19.393 pessoas à sua frente — isso, se estivesse na fila de transplante à espera de um rim; foi com alívio que descobriu que sua senha real para o pãozinho era a de número 104.

Quando o assunto é saúde, a demanda vai ser sempre maior do que a oferta, explica a professora Marília Louvison. “Mas não podemos ter a visão simplista de que basta aumentar a oferta para construir um equilíbrio na utilização dos serviços de saúde. Os ‘gargalos’ estão relacionados tanto à demanda quanto à oferta que precisa se aproximar das necessidades da população”, pondera. A organização e funcionamento de um sistema de saúde público, universal, integral e gratuito, principalmente em um país de dimensões continentais como o Brasil, é complexa. Mas, na opinião da pesquisadora do Instituto de Direito Sanitário Aplicado (Idisa), Lenir Santos, é preciso enfrentar, de uma vez por todas, o desafio de organizar as filas no SUS. Para ela, não se trata de acabar com as filas, mas de ordenar as demandas, encaminhar prazos razoáveis em relação aos agravos e construir metas para superação e melhoria.

Todos os especialistas ouvidos por Radis consideram que o grande nó do problema permanece na atenção básica, cuja expansão através da Estratégia de Saúde da Família ainda não atingiu a totalidade da cobertura populacional pretendida. “Além disso, a AB ainda apresenta, em determinadas regiões, uma baixa resolutibilidade, o que ocasiona encaminhamento dos pacientes para níveis mais complexos do sistema, ampliando assim a demanda a estes serviços, que muitas vezes ficam sobrecarregados”, pondera a pesquisadora do Cebes, Carmen Teixeira.

O atual presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), Mauro Junqueira, concorda. “Hoje, boa parte das filas é consequência de uma atenção básica ainda não resolutiva, que não resolve 80% da demanda”, diz Mauro, secretário de saúde de São Lourenço (MG), acrescentando que considera necessário investir fortemente em formação médica e capacitação pernanente das equipes. Para ele, a atenção básica é prioritária para ordenar e diminuir as filas. A formação profissional adequada ao modelo público também é citada pela professora Lenir. Ela indaga: “Como garantir um modelo público fundado na atenção básica como principal porta e ordenadora do acesso, sem pessoal capacitado para esse exercício?”

Além dos problemas relacionados à atenção básica, subfinanciamento e formação médica, a conselheira da Abrasco, Marília Louvison, aponta ainda como fator que agrava as condições das filas na saúde o processo de envelhecimento populacional em toda a América Latina, que se traduz em uma verdadeira revolução da longevidade e acaba por ampliar o desafio do incremento das condições crônicas, que demandam cuidados ao longo de toda a vida. Some-se a isso também os desafios relacionados à violência e às doenças emergentes. “Não podemos deixar de considerar que temos ainda importantes ‘vazios assistenciais’ que demandam ampliação de oferta em todo o país e que a distribuição da capacidade instalada de serviços de maior complexidade se traduz em importantes desigualdades no uso e acesso de serviços de saúde”, completa.

“Aquém da fila”

Para Lenir Santos, doutora em saúde pública e especialista em direito sanitário, mais do que normal, a fila é necessária em um sistema de saúde. “Mas precisa haver uma compatibilidade entre a espera e o risco de agravo”, ela diz. “Fila é uma forma de ordenar a espera e isso traz um senso de organização e de respeito”. O problema é quando não se cumpre o que determina o decreto 7.508, de 2011, que estabelece que o acesso ao SUS deve ser definido por ordem cronológica. “É comum a pessoa ir a um serviço de saúde e retornar sem saber com precisão a data e horário de seu atendimento. Outro problema é, na data marcada, ir à consulta e retornar sem atendimento porque neste dia o médico não está ou determinado equipamento quebrou, sem que a pessoa tenha sido comunicada antecipadamente”, condena, afirmando que, por falta de uma ordem na espera por atendimento à saúde, no Brasil “ainda estamos aquém das filas”. Para Lenir, muitas vezes há um estado de pré-fila que pressupõe uma desorganização e não uma ordem, sob controle de quem é responsável pelos serviços.

Andressa de Farias tem 38 anos e está há mais de um ano na fila à espera por uma cirurgia bariátrica. Com problemas de saúde que a impedem de trabalhar fora de casa, dá aulas particulares enquanto conta os dias para fazer a operação. No início de novembro, foi encaminhada pelo posto de saúde Aluísio Amâncio da Silva, que fica em Santa Cruz, bairro onde mora no Rio de Janeiro, para agendar o procedimento cirúrgico no Hospital Federal dos Servidores do Estado. Chegou às 11h20 da manhã de uma terça-feira acompanhada da filha e foi atendida rápido — em menos de 10 minutos, estava no guichê. Demorada foi a conversa com a atendente, que tentava explicar por que ainda não seria possível marcar a cirurgia.

Andressa custou a entender — ou não queria acreditar. Só ali ela descobriu que, por conta de uma hérnia, a guia para a marcação da cirurgia na verdade deveriam ser duas. Resultado: teria que voltar para o início: ir outra vez ao posto de saúde de origem e conseguir uma segunda guia, informação que ela não recebeu quando esteve no posto pela primeira vez. À Radis, ela disse que perdeu 200 reais com o táxi e que não voltaria ao posto. “Agora, vou atrás do meu direito na justiça”, decidiu, visivelmente contrariada.

Problemas como esse enfrentado por Andressa acabam ampliando o tempo de espera e o desconforto dos usuários nas filas da saúde. Para se ter uma ideia, a falta de comunicação entre médicos e usuários ou orientações incorretas sobre marcação de consultas, realização de exames e locais para retirada de medicamentos estão entre as demandas mais frequentes levadas à Defensoria Pública do Estado, informou a coordenadora de Fazenda Pública da Defensoria Pública do Estado do Rio de Janeiro, Samantha Monteiro. “Muitas vezes o paciente que procura a Câmara já está com a consulta marcada, mas por falta de informação, acaba perdendo o atendimento”, exemplifica a defensora pública que vem atuando em casos de judicialização envolvendo filas em saúde no Rio de Janeiro.

“Como o SUS é descentralizado, sem haver regra clara para todos os entes, não há um banco de dados sistematizado para todo o sistema”, aponta Alexandre Marinho, economista do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), autor de um estudo sobre o tema (veja entrevista na página 28). De acordo com Alexandre, faltam critério, transparência e ciência. “Para a população, as consequências são terríveis”.

A diarista Ana Paula Santana não sabe dizer que lugar ocupa na fila de espera da saúde. Há mais de um ano, ela aguarda a realização de um exame de cateterismo para a filha Gisele, de 21 anos. A garota nasceu com uma série de problemas em decorrência de uma rubéola contraída pela mãe durante a gestação. Aos 7 anos, passou por uma cirurgia para a colocação de uma válvula cardíaca que, segundo Ana Paula, já não responde às necessidades da filha. A notícia da provável cirurgia foi dada ainda em 2014, mas até agora ela não passou pelo cateterismo, que vai determinar se a cirurgia é realmente necessária para o caso de Gisele. “Minha filha respira ofegante e a gente fica esperando sem saber quando vai poder resolver, se vai operar, se não vai. Da última vez me informaram que a prioridade é de quem está com mais urgência e que nós temos que esperar”, conta. “Mas até quando?”

Na fila de espera

“Próximo!” Em uma fila, ouvir essa expressão é um lenitivo. Numa manhã de outubro, no setor ambulatorial do Hospital dos Servidores do Estado (HSE) do Rio de Janeiro, a fila anda rápido. Dona Márcia Fagundes chegou às 8h30 para uma consulta com um gastroenterologista, conseguiu a senha de número 8, o que faz dela a primeira a ser atendida no turno da tarde, a partir de meio-dia. Enquanto espera, ela telefona para desmarcar a academia, mas está acomodada em uma das cadeiras enfileiradas no andar térreo do HSE, vendo a TV, ligada em um desses programas matinais de entretenimento. “Aqui até que está tranquilo. Vim na semana passada, já fiz exames, hoje peguei os resultados e agora aguardo para mostrar à médica”, elogia.

Sérgio Roberto não teve a mesma sorte. Apesar do atendimento ter sido rápido, também descobriu só no guichê que não seria possível marcar uma consulta para a mãe dele com um otorrino. Sérgio havia levado todos os documentos, identidade, CPF, comprovante de residência. Mas a paciente deveria ter sido encaminhada pela Clínica da Família da região onde mora, no Catumbi. “Mas como, se a minha mãe nunca consegue atendimento lá?”, indaga, mas a pergunta fica sem resposta.
Próximo dali, no setor que atende crianças e adolescentes, Jéssica Machado, 16, aguarda aquela que seria a sua décima sexta consulta em cinco anos. Jéssica tem um problema de anemia crônica e, a cada ida ao Hospital, se prepara para “passar o tempo”. Na mochila, pacote de biscoito e frutas. Sentada confortavelmente, parece habituada a situação. “Hoje, tive que perder a avaliação do colégio”, conta a garota que cursa o 1º ano do ensino médio, no colégio Vila de Cava, em Nova Iguaçu. Naquele dia, chegara às 10 da manhã. “Já precisei sair de casa às 4h, para ser atendida ainda pela manhã e não ficar no último lugar da fila. Mas hoje vou ser atendida à tarde”, diz à Radis. “Minha mãe queria sair mais cedo. Mas perdi a hora”.

Na fila, enquanto esperam, compartilham histórias, fazem amigos, trocam informações. As queixas são voltadas, na maioria das vezes, para a “burocracia do sistema” ou “falhas de comunicação”. Para a vice-presidente do Cebes, também professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Carmen Teixeira, o grau de tolerância e aceitação depende de uma série de fatores, não só da gravidade do problema mas também da consciência que o usuário possa ter, tanto da natureza de sua demanda quanto do conhecimento sobre a oferta dos serviços, e também do nível de percepção quanto aos seus direitos de cidadão.

Entradas e saídas

Quando assumiu a gestão do Ministério da Saúde, o ex-ministro Alexandre Padilha reconheceu que as filas na saúde são um problema. À época, chegou a propor a criação de um indicador nacional de qualidade de acesso aos serviços de saúde. “O indicador mostrará a realidade e poderemos estabelecer metas e melhorias”, declarou, em entrevista ao jornal O Globo, em janeiro de 2011, sugerindo o desenvolvimento de um mapa sanitário nacional que permitiria uma comparação entre as necessidades da população e o padrão de ofertas do SUS. Dois gestores e quatro anos depois, o Ministério da Saúde, através de sua assessoria de imprensa, não soube informar se a ideia chegou a ser encaminhada.

Os entrevistados de Radis reconhecem que muitos projetos e iniciativas vêm sendo realizados seja na atenção básica, seja na atenção hospitalar ou na atenção especializada, para minimizar o problema das filas. Mas também consideram que os desafios ainda são inúmeros. Para Marília, a classificação de risco, por exemplo, que define cores e tempo de espera máximo recomendado em cada caso, aplicada tanto em hospitais quanto em centrais de regulação de agendamentos eletivos, contribui para o conhecimento da população. A professora considera fundamental a publicização dos critérios de classificação e do tempo previsto para qualquer espera. “Nesse sentido, é preciso avançar para filas únicas, territorialmente definidas em função da complexidade e oferta e ainda, informatizadas e visibilizadas, permitindo que todos conheçam o andamento da fila, como tem sido feito no acesso a órgãos de doadores para transplantes”. Marília cita ainda a organização das redes de atenção, a pactuação regional e a organização de processos de regulação do acesso no SUS como caminhos que vêm sendo trilhados para a resolução do problema. (veja matéria sobre regulação no SUS aqui)

Carmen cita como experiência positiva a Política Nacional de Humanização, que pretende promover um melhor relacionamento entre usuários e prestadores de serviços, atuando portanto em nível micro e propondo a organização das redes integradas de atenção à saúde. “Para solucionar o problema das filas, entretanto, é preciso um esforço muito maior em termos do planejamento e da programação da oferta de serviços que leve em conta a análise da situação de saúde da população de cada território e das tendências que se apresentam, em termos epidemiológicos”, diz, acrescentando que, nesse sentido, seria preciso reverter a lógica que privilegia a racionalização da oferta em função da disponibilidade de recursos, avançando-se para uma programação que considere as necessidades de saúde da população relacionadas à melhoria das condições de vida e linhas de cuidado.

Para Lenir, é necessário organizar o SUS de forma sistêmica, em regiões de saúde, que tenha entre suas metas rever sua configuração a fim de alcançar o compromisso de ser resolutiva em 95% das necessidades de saúde de sua população. Além disso, ela considera imprescindível aumentar o financiamento da atenção básica e rever o conteúdo da média complexidade. “Quando falamos que o SUS é sistêmico nos referimos as suas interligações, interdependências, suas redes de serviços; e não há sistema em rede sem o necessário suporte da informática”, diz. Cada usuário deve ser portador de uma ‘chave’ que possibilite abrir seu prontuário em qualquer serviço e conhecer seu histórico terapêutico. E isso somente a informática pode garantir. Mas esse sistema ainda não existe a contento e isso também é um fator complicador na organização do SUS”.

Público x privado

Na maioria dos serviços de saúde de acesso universal, há filas. O fenômeno não é exclusividade brasileira, tampouco restrito ao serviço público. Ocorre também em consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais do setor privado. Segundo Carmen, são apenas lógicas diferentes do mesmo problema. Para a pesquisadora, os determinantes das filas são, em grande parte, semelhantes aos dois modelos, isto é, a existência de uma oferta menor que a demanda. “É importante enfatizar que esta ‘demanda’ muitas vezes é superdimensionada, tanto no setor público como no privado, na medida que a atenção médica contemporânea privilegia a utilização de tecnologias diagnósticas e terapêuticas em grande escala e com muita intensidade”, diz.

A diferença, de acordo com a professora, está no fato de, no âmbito do sistema público, estes serviços estarem concentrados, em grande parte, nas mãos do setor privado contratado e conveniado, o que acaba penalizando mais o usuário do sistema público. “Outro aspecto que pode ser comparado diz respeito ao uso que os serviços privados fazem das chamadas ‘amenidades’, ou seja, o conforto das salas de espera, a marcação por telefone, a entrega de resultados de exames pela internet e outros pequenos mecanismos que facilitam a vida do usuário e fazem com que sua percepção sobre o serviço privado seja melhor do que a que tem com relação ao serviço público”, aponta.

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