Celia Landmann: “Os aumentos ocorreram para categorias específicas, todas associadas à piora nas condições de vida e no acesso à assistência médica”

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A magnitude do aumento da taxa nacional de mortalidade infantil – estimada em 13,5 por 1000 nascidos vivos – volta a equiparar o Brasil às taxas observadas em países de mesma renda per capita, fato que não ocorria até meados dos anos 2000, quando a taxa de mortalidade infantil no Brasil era superior à esperada de acordo com o PIB.  Para Celia Landmann Szwarcwald, pesquisadora da Fundação Oswaldo Cruz , “É uma lástima o retrocesso na taxa de mortalidade infantil observado em 2016, depois de termos superado importantes desafios. Como observado anteriormente, o aumento em 2016 na proporção de óbitos infantis sem definição da causa básica e nos óbitos infantis por diarreia refletem a piora no acesso à assistência médica, consequências prováveis dos cortes no SUS e em programas sociais”. Confira a íntegra da entrevista Abrasco com Celia Landmann:

Abrasco – O Ministério da Saúde atribui a alta mortalidade o aumento na mortalidade infantil à emergência do vírus da zika e à crise econômica. Você concorda com o diagnóstico do governo?

Celia Landmann – De fato, a análise da taxa de mortalidade infantil (TMI) no período 2010-2016 mostra decréscimo progressivo, de 16,0 para 13,5 por 1000 nascidos vivos (NV), de 2010 a 2015, e aumento no ano de 2016, para 13,9 por 1000 NV. O acréscimo na TMI caracteriza-se pela diminuição do número de nascidos vivos em 2016, atribuída, provavelmente, à proporção de mulheres que evitaram a gravidez logo após a epidemia de zika; e pelo aumento no número de óbitos infantis no período pós-neonatal, no número de óbitos infantis por diarreias, e no número de óbitos sem definição da causa básica, enquanto os óbitos por anomalias congênitas continuam em diminuição. Percebe-se, assim, que os aumentos, apesar de pontuais, ocorreram para categorias específicas, todas associadas à piora nas condições de vida e no acesso à assistência médica, refletido no aumento do percentual de óbitos por causas mal definidas. Embora não tenhamos dados de mortalidade posteriores ao ano de 2016 para afirmar que existe uma reversão na tendência da TMI, os aumentos pontuais em causas específicas são sinais claros da crise socioeconômica, e dos cortes de recursos nos programas sociais e no SUS.

Abrasco – No período 2000-2010, a Região Nordeste apresentou a maior taxa de redução da mortalidade infantil, de 5,9% ao ano, seguida da Norte (4,2%), o que contribuiu para a diminuição da desigualdade regional. A maior queda nas regiões com pior nível socioeconômico reflete a ampliação da atenção primária em saúde?

Celia Landmann – A mortalidade no primeiro ano de vida, indicador reconhecido pela sua sensibilidade às condições de vida e de saúde, mostrou importante decréscimo no período 2000-2015, de 26,1 a 13,5 por 1000 NV. A taxa de decréscimo de 4,5% ao ano na totalidade do Brasil, reflete, sem dúvida, os avanços alcançados em termos da expansão do acesso à assistência médica. No mesmo período, a região Nordeste foi a que apresentou a maior taxa de redução, seguida da Norte, contribuindo para a diminuição da desigualdade regional na mortalidade infantil, que se prolongava há várias décadas. A maior redução da mortalidade infantil nas regiões brasileiras de pior nível socioeconômico reflete, sem dúvida, os benefícios relacionados à ampliação da atenção primária em saúde, que possibilitou o maior acesso da população aos serviços básicos de saúde, importantes para a saúde da criança e da mulher antes, durante e após a gravidez.

Abrasco – Qual o papel, na sua opinião, da universalização das imunizações na redução da mortalidade infantil?

Celia Landmann – Reconhecida amplamente como uma das medidas preventivas de maior custo-benefício, as ações de imunizações foram experiências de êxito no Brasil. A universalização das imunizações teve papel importante na redução da mortalidade infantil. Em relação ao sarampo, não houve registro de óbito infantil por esta doença desde 1999, e quanto ao tétano neonatal, o número de óbitos sofreu uma substancial redução, de 141, em 1990, para apenas 1, em 2015.

Abrasco – Permanece o desafio de reduzir a taxa de mortalidade neonatal, sobretudo o componente precoce, o que mostra a importância dos fatores ligados à atenção à gestação, ao parto e ao nascimento?

Celia Landmann – Sim, existe ainda um grande espaço para a diminuição da mortalidade infantil, com grandes problemas a enfrentar em relação à mortalidade neonatal. Os dados de mortalidade mostram um decréscimo bem mais acentuado na mortalidade pós-neonatal no período 2000-2015 do que no componente neonatal, com grande concentração de mortes no período neonatal precoce. Esse padrão de comportamento temporal da mortalidade infantil, que se concentra no período neonatal precoce e apresenta ritmo menor de decréscimo quanto mais próximo do parto, evidencia a importância dos fatores ligados à gestação, ao parto e ao pós-parto, em geral preveníveis por meio de assistência à saúde de qualidade. Ainda que as coberturas do atendimento pré-natal e ao parto hospitalar sejam elevadas, esforços adicionais dirigidos a melhorar o acesso à assistência ao parto com qualidade e a ampliar a integração entre as ações desenvolvidas na atenção primária e os serviços de atenção ao parto são fundamentais para a redução da mortalidade neonatal no país. A peregrinação em busca de assistência hospitalar para o parto, a ausência de profissional capacitado para o acompanhamento do trabalho de parto, e o atraso na realização do parto indicam falhas na linha de cuidado da gestante e desarticulação entre os níveis de atenção ambulatorial e hospitalar, reforçando a necessidade de uma gestão integrada das redes de atenção à saúde para potencializar as capacidades municipais em atender, com qualidade, à gestação, ao parto e ao nascimento.

Não se pode deixar de destacar, igualmente, a importância do monitoramento da taxa de mortalidade perinatal, considerada como um desfecho de saúde chave para interpretação do impacto dos cuidados de saúde materno-infantil. No Brasil, como em outros países, a análise das estatísticas de óbitos ocorridos no período perinatal enfrenta dificuldades adicionais, uma vez que as definições de natimorto e de nascido vivo nem sempre são obedecidas, e milhares de recém-nascidos não são registrados como tendo nascido. Em 2015, o número informado de natimortos com peso superior a 2500 g foi de 8280 óbitos, mais de 60% destes com 37 semanas ou mais de gestação, indicando que muitos dos óbitos que ocorrem logo após o parto podem estar sendo classificados, incorretamente, como óbitos fetais.

Abrasco – Nos anos 1990, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e a Estratégia da Saúde da Família viabilizaram a interiorização de equipes de saúde da família e a ampliação do acesso aos serviços de Atenção Básica à Saúde, contribuindo expressivamente para o aumento da cobertura da atenção à saúde reprodutiva e infantil. Pesquisas mostraram que, a cada 10% de aumento da cobertura da Estratégia Saúde da Família, havia redução em 4,6% da mortalidade infantil. Os cortes nos investimentos sociais e no Sistema Único de Saúde poderiam ser fatores para o aumento da mortalidade?

Celia Landmann – Certamente. Devido ao acentuado ritmo de queda da mortalidade infantil até 2015, a magnitude da taxa nacional nesse ano, estimada em 13,5 por 1000 nascidos vivos, se equiparava às observadas em países de mesma renda per capita, fato que não ocorria até meados dos anos 2000, quando a TMI no Brasil era superior à esperada de acordo com o PIB per capita. É uma lástima o retrocesso na TMI observado em 2016, depois de termos superado importantes desafios. Como observado anteriormente, o aumento em 2016 na proporção de óbitos infantis sem definição da causa básica e nos óbitos infantis por diarreia refletem a piora no acesso à assistência médica, consequências prováveis dos cortes no SUS e em programas sociais.

Abrasco – A Estratégia Saúde da Família (ESF) teve seu início em 1994, quando era denominada Programa Saúde da Família (PSF), inspirado nos princípios da Atenção Primária à Saúde (APS) formulados na Conferência de Alma Ata. Sua criação foi uma etapa importante na consolidação do SUS e está definida como central na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).

Muitos estudos têm avaliado os efeitos da ESF sobre a saúde da população brasileira e consistentemente mostrado efeitos positivos. Municípios com alta cobertura de ESF têm maior utilização de serviços de saúde primários e melhorias mais aceleradas nos indicadores de saúde, como: redução da mortalidade infantil (principalmente pósneonatal) e de crianças menores de cinco anos e em especial por algumas causas especificas como diarreias e infecções respiratórias; redução das hospitalizações por causas evitáveis pela atenção primária e redução da mortalidade por causas cardiovasculares e cerebrovasculares. Gostaria de acrescentar outras informações sobre estes indicativos e a nossa atual taxa de mortalidade infantil?

Celia Landmann –  Além de todos esses benefícios, cito ainda a diminuição acentuada da desigualdade regional da mortalidade infantil. No Brasil, o enfoque às desigualdades em nível regional mostrou-se especialmente importante para promover ações e programas que diminuíssem o hiato socioeconômico. No final dos anos 90, o Programa de Saúde da Família foi implementado como política nacional de atenção primária, priorizando os municípios com os piores níveis socioeconômicos localizados no Norte e Nordeste, mostrando impactos importantes na redução da histórica lacuna regional nas taxas de mortalidade infantil, no declínio em hospitalizações desnecessárias, e redução significativa na taxa de mortalidade de menores de cinco anos devido a causas mal definidas e óbitos sem assistência médica.

Igualmente, o desenvolvimento de programas com forte potencial de atuação na redução da mortalidade infantil impôs a necessidade de avaliar os processos de implantação e execução das intervenções e os seus resultados sobre a saúde da população. Pactos internacionais como o alcance das metas do milênio trouxeram, por sua vez, o desafio de melhorar amplamente as condições de saúde materno-infantil, gerando o problema de construção de indicadores de saúde que pudessem avaliar o alcance das metas. Em consequência, houve o aumento da cobertura das informações de óbitos e nascidos vivos e a diminuição da proporção de óbitos sem definição da causa básica, abrindo possibilidades de traçar o perfil de mortalidade em todas as regiões do Brasil utilizando os sistemas de informações vitais do Ministério da saúde.

+ Leia o Especial Abrasco sobre o aumento da mortalidade infantil e mortalidade materna no Brasil

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