Acordo de cooperação entre entidades dos planos de saúde, ANS e TJSP penaliza direitos do consumidor


Campeãs de reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, as operadoras de planos de saúde têm buscado todas as estratégias para mitigar as reclamações dos usuários sem oferecer serviços e procedimentos como manda a lei. E, infelizmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao invés de acompanhar rigorosamente a prestação dos serviços, cobrar melhorias e acionar os mecanismos de cobranças de multas quando constatadas as irregularidades, não envida esforços para facilitar os lucros e mitigar os problemas das empresas que deveria fiscalizar.

Em 13 de abril, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assinou dois termos de cooperação técnica: um com a ANS e outro com a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) que resultaram na criação do Núcleo de Apoio Técnico e Mediação (NAT).

Ao receber o pedido de liminar envolvendo coberturas de procedimentos por de planos de saúde, o magistrado encaminharia os dados processuais da demanda para o Núcleo composto por assessores das entidades antes de analisar o pedido. As operadoras ofertariam ao magistrado um parecer técnico sobre a urgência do caso, com detalhes do tratamento pleiteado negado; e/ou uma proposta de composição amigável.

O serviço já está em funcionamento e para tal, as entidades empresariais gastaram cerca de R$ 70 mil tanto na reforma de uma sala dentro do Palácio da Justiça quanto na aquisição de mobiliário e de equipamentos de informática e tecnologia, num cenário bem distinto do encontrado nos núcleos de apoio jurídicos voltados à população.

No intuito de dialogar com a Presidência do Tribunal e apresentar argumentos jurídicos e políticos a respeito da gravidade da criação desse Núcleo, a Abrasco junto com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor- IDEC; Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública de São Paulo – NUDECON; a Fundação Procon-SP; a Proteste Associação de Consumidores; a Associação das Advogadas de São Paulo; a Associação Juízes para a Democracia, e a Comissão de Defesa do Consumidor da OAB/SP, assinam conjuntamente carta direcionada ao desembargador José Renato Nalini na qual explicitam que o NAT constitui medida inadequada para a solução dos problemas do consumidor e pode prejudicar o acesso a tratamentos necessários para sua saúde e vida.

Acesse aqui o PDF do documento, leia abaixo a carta na íntegra e assine aqui o baixo-assinado do Idec

Exmo. Sr. Desembargador Presidente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, José Renato Nalini,

Considerando o princípio da inafastabilidade da prestação jurisdicional disposto no art. 5º, XXXV, da nossa Constituição Federal, segundo o qual a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito;

Considerando que o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor e que a ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social, observado o princípio da defesa do consumidor nos ditames dos arts. 5º, XXXII e 170, V, da nossa Constituição Federal;

Considerando que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação e serem de relevância pública as ações e serviços de saúde, nos termos dos arts. 196 e 197 da nossa Constituição Federal;

Considerando o princípio da igualdade e isonomia processual (art. 5º, caput, da Constituição Federal e 125, I, do Código de Processo Civil) e o princípio do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, bem como o direito básico do consumidor à a facilitação da defesa de seus direitos (art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor);

Considerando que são direitos básicos do consumidor a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas e o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados (arts. 6,VII, do Código de Defesa do Consumidor);

Considerando que o objeto do contrato de plano de saúde é a assistência integral à saúde, e não a parte dela, e que são nulas de pleno direito cláusulas contratuais que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, bem como as que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (arts. 51, IV, § 1º, I a III do Código de Defesa do Consumidor);

Considerando que o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreende partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, admitindo-se somente as seguintes exclusões de cobertura: (i) tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética ou ilícitos ou antiéticos; (ii) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim ou não ligadas ao ato cirúrgico; (iii) inseminação artificial; (iv) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados ou para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 da Lei nº 9656/98; e (v) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente (art. 10, I a X, da Lei nº 9656/98);

Considerando o princípio da integralidade das ações na atenção à saúde na saúde suplementar disposto no art. 3º, II da RN nº 338/2013 e que, no entanto, o Rol de coberturas devidas pelos planos de saúde elaborado pela ANS exclui cobertura de procedimentos que não se enquadram nos incisos I a X do art. 10 da Lei nº 9656/98 e que mais de 400 procedimentos reconhecidos pela Associação Médica Brasileira em sua Classificação Brasileira de Procedimentos Médicos Hierarquizados (CBHPM) não estão no Rol da ANS (RN 338/2013 da ANS);

Considerando que o fumus boni iuris e o periculum in mora são requisitos presentes no caso de ações de cobertura de procedimentos em planos de saúde, posto que tratam-se de ações para garantir a integridade física e a vida do consumidor;
Considerando a Súmula 102 deste Tribunal de Justiça, segundo a qual “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”, e tendo em vista a confiança que depositamos nesta Corte com seu comprometimento com o Estado Democrático de Direito;

Entendemos que o Núcleo de Apoio Técnico e Mediação (NAT), firmado por meio de Termo de Compromisso com a Agência Nacional de Saúde Suplementar e entidades representantes de operadoras de planos de saúde (Abramge e Fenasaúde) constitui medida inadequada para a solução de conflitos de cobertura de procedimentos para os consumidores e que tal iniciativa deve se dar em esfera extrajudicial, não durante o processo judicial e, principalmente, como condicionante para a análise de antecipação de tutela.

Nesse sentido, respeitosamente, manifestam-se as seguintes entidades signatárias.

Associação Brasileira de Saúde Coletiva – Abrasco
IInstituto Brasileiro de Defesa do Consumidor- IDEC
Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública de São Paulo – NUDECON
Vidal Serrano Nunes Junior (Procurador de Justiça Coordenador do CAO Consumidor do Ministério Público do Estado de São Paulo)
Fundação Procon-SP
Proteste Associação de Consumidores
Associação das Advogadas de São Paulo
Associação Juízes para a Democracia
Comissão de Defesa do Consumidor da OAB/SP
Aliança de Controle do Tabagismo + Saúde – ACT+
Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitário – CEPEDISA

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