Quem são os donos do SUS? artigo de José Sestelo


José Sestelo, vice-presidente da Abrasco e doutorando em Saúde Coletiva no Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, redigiu o artigo ‘Quem são os donos do SUS?’ com exclusividade para o site da Abrasco. No texto, Sestelo faz um alerta –  ‘configurando uma política que, ao dizer sim para a expansão do esquema de comércio pautado pela lógica financeira, diz não para a lógica sistêmica do SUS e constitui, desta forma, imenso entrave à sua consolidação’. Confira o artigo na íntegra:

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi concebido como uma versão brasileira do modelo socialdemocrata europeu de Estado de Bem-Estar Social levado à prática no pós-guerra, mas aqui, diferente de lá, a expressão concreta desta ideia nunca mostrou todo o seu potencial.

Se no Brasil o Estado de Bem-Estar Social é ainda uma perspectiva duvidosa, na Europa, as conquistas do período pós-guerra estão ameaçadas, pelo menos, desde a emergência de políticas de viés neoliberal da era Reagan/Thatcher. Na esteira da atual crise financeira uma nova onda de propostas liberalizantes tem circulado entre as economias centrais pautadas por dois objetivos principais relacionados com o funcionamento dos sistemas de saúde: limitação no financiamento público de políticas de saúde (de tal forma que os recursos orçamentários possam estar disponíveis para a recomposição dos agentes do capital financeiro) e abertura do mercado de prestação de serviços de saúde para agenciadores privados (muitos deles também relacionados com o capital financeiro de bancos e seguradoras).

A crise, entretanto, parece ter potencializado um interessante fenômeno político e social relacionado com a percepção difusa de que existe um pequeno mundo de atores ocultos, atuando à margem dos espaços públicos de elaboração de políticas, que conseguem mobilizar enormes volumes de recursos para os esquemas de acumulação privada em detrimento de uma maioria de pequenos financiadores anônimos, alijados da arena de deliberações.

O trabalho de Mark Lombardi na exploração da interação entre forças políticas, econômicas e sociais envolvidas em acontecimentos contemporâneos tornou-se uma referência política e estética em 1999 pelo significado e beleza dos seus diagramas denominados de “Estruturas Narrativas” (Narrative Structures). Ao dar visibilidade às ligações entre as famílias Bush e Bin Laden no comércio internacional de petróleo através de diagramas de linhas e pontos onde o fluxo do dinheiro e outros detalhes críticos eram indicados por setas radiantes, Lombardi retirou um véu de nebulosidade muito conveniente para alguns personagens.

Depois disso, na esteira da crise de 2007/2008, o premiado documentário do diretor Charles Ferguson, Inside Job, revela os bastidores das principais decisões políticas relacionadas com a construção do esquema de desregulamentação do movimento financeiro global levando à geração de enorme lucro para muito poucos. Nas praças das grandes cidades dos países centrais a palavra de ordem era questionar o enriquecimento de 1% da população em detrimento dos 99% restantes. Ao mesmo tempo, o fenômeno de mídia alternativa WikiLeaks passou a publicar, a partir de 2006, extenso material original e autêntico, obtido por informantes da rede mundial de computadores, como evidência de relações espúrias entre agentes públicos e privados em diversos países.

Do ponto de vista teórico também houve um desenvolvimento relacionado com o estudo das relações em rede entre grupos econômicos e com agentes políticos. O conceito de capitalismo de compadrio (crony capitalism) é um desenvolvimento importante que pode permitir abordar de forma mais fidedigna as relações não reveladas pelas teorias clássicas de mercado e a face mais característica da rede de influências entre agentes econômicos e políticos globalizados. Da mesma forma, a noção marxista de acumulação primitiva permanece bastante atual e ajustada à descrição de fenômenos em curso nas renovadas e expandidas fronteiras da atividade econômica do capital. Ao lado disto, também o método de investigação dos sistemas corporativos globais tem avançado para além da mera quantificação da dimensão patrimonial, localização geográfica e qualificação da atividade desenvolvida para a visualização de relações difusas de controle em redes superpostas e conectadas em múltiplos nós.

No Brasil há iniciativas importantes na direção de caracterizar o fenômeno da formação da elite de “Donos do poder” econômico e político, desde a obra seminal de Raymundo Faoro, passando pelo trabalho pioneiro de Maurício Vinhas de Queiroz nos anos 1960 até investidas atuais como as do projeto “Quem são os proprietários do Brasil” realizado pelo Instituto Mais Democracia (IMD) e pela cooperativa Educação, Informação e Tecnologia para Autogestão (EITA). Recentemente o livro “Capitalismo de Laços” de Sérgio Lazzarini, vencedor do prêmio Jabuti de 2011, também percorre esse universo de relações e estratégias corporativas ocultas.

No caso do nosso sistema de Seguridade Social, ou mais especificamente do nosso Sistema de Saúde, a tensão fundamental, definida na relação entre capital e trabalho das sociedades modernas, se expressa na forma de disputa ferrenha pelos recursos do orçamento público, acirrada pela indefinição política de um espaço de transações (oferta de produtos e serviços de saúde) claramente demarcado em suas dimensões pública e privada.

A pauta de discussão política, esta sim, restou dividida com discussões segmentadas em uma arena pública de controle social bem ou mal relacionada com a estrutura do SUS e outra, relacionada com as empresas hospitalares e de planos e seguros de saúde onde os elementos conceituais da visão sistêmica estão interditados, ou seja, trata-se de negócios e não de saúde de populações e indivíduos. Assim, transcorreu em silêncio um fenômeno delineado a partir de 2004 com a abertura de capital de algumas empresas de prestação de serviços de saúde ou de comércio de planos e seguros de saúde, sem que suas implicações políticas e seu impacto sobre o conjunto do sistema de saúde fosse devidamente avaliado.

A chegada de investidores estrangeiros de grande porte e instauração definitiva da lógica financeira de curto prazo ganhou uma expressão vibrante na consolidação das administradoras de benefícios a partir de 2010 (em 2010, 38 empresas foram registradas na ANS como administradoras de benefícios, enquanto que anteriormente,1999 a 2009, houve variação de 1 a 4 novos registros por ano). Trata-se de uma atividade de intermediação ou agenciamento onde a empresa oferece aos seus clientes uma variedade opções em operadoras de planos de saúde intercambiáveis e ajustáveis aos interesses de cada grupo de beneficiários.

Algumas empresas de planos e seguros de saúde também podem ser clientes dessas administradoras ao solicitar sua intermediação para a triagem e constituição de grupos de clientes considerados aptos, segundo critérios atuariais, para adesão a contratos coletivos de planos de saúde. A posição de elemento conector desses grupos econômicos instalados em posição simultaneamente relacionada com prestadores de serviços de saúde, empresas hospitalares, empresas de planos e seguros de saúde, financiadores públicos e financiadores privados confere extraordinário poder de atuação a atores que até poucos anos atrás apenas faziam corretagem de produtos de terceiros. Wanderley Guilherme dos Santos ao tratar sobre instabilidade, fracasso coletivo e inércia social, faz referência ao fenômeno da rotatividade de elites ou de candidatos a elite a ritmo vertiginoso nos países periféricos em contraste com o padrão estabelecido nas sociedades ricas. Acordos precários e soluções pro tempore dão a dinâmica e a tônica.

Assim, conforma-se um pequeno mundo de protagonistas no cenário das políticas públicas de saúde cuja atuação, voltada para a expansão das fronteiras de acumulação primitiva setorial, avança sobre a estrutura de financiamento do sistema público sem que o controle social possa interferir nesse processo.

A regulação setorial praticada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece limites à expansão deste esquema comercial concorrencial ao SUS, mas, ao contrário, elabora instrumentos normativos sob medida, alinhados aos interesses corporativos destas empresas, configurando uma política que, ao dizer sim para a expansão do esquema de comércio pautado pela lógica financeira, diz não para a lógica sistêmica do SUS e constitui, desta forma, imenso entrave à sua consolidação.

Está claro que não se pode, atualmente, esperar algo diferente da esfera de regulação oficial capturada pelos interesses corporativos do segmento empresarial regulado e alheia às melhores evidências que apoiam a limitação do espaço de transações comerciais na prestação de serviços de relevância pública como a saúde.

Entretanto, da produção acadêmica, especialmente daquela financiada com recursos públicos, pode-se esperar que não se resigne ao fatiamento do objeto “sistema de saúde” em uma versão simplificada alheia à realidade factual. É preciso dar visibilidade à imensa interface de articulação entre elementos públicos e privados no sistema de saúde tal qual ela se apresenta hoje e na sua perspectiva futura.

Cabe à esfera acadêmica um esforço de prática teórica e investigação empírica capaz de dar conta da rápida transformação dos elementos atuantes no ambiente do sistema de saúde, de tal forma que os atores comprometidos com a visão de saúde como direito de cidadania possam reunir fundamentos de prática política efetiva em sua defesa.

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