Programa Mais Médicos por Maria Inês Azambuja


Ao som do “vem pra rua pela saúde”, milhares de brasileiros têm se manifestado pelo país num engajamento que há muito não se via. Os debates começaram a eclodir, também para avaliar as políticas públicas para a saúde colocando efetivamente propostas de mudança nas mãos dos governantes.

Como não poderia deixar de ser, a Abrasco convida seus leitores a refletir e colaborar neste debate pela saúde e participando desta postura democrática pelas diferenças de opinião entre os abrasquianos.

 O texto abaixo é a cópia integral de um e-mail da professora Maria Ines Azambuja – Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. A professora autorizou a publicação do texto para ‘arejar a conversa’ sobre o programa Mais Médicos:


Estimados colegas, é bem difícil escrever contra a corrente, especialmente quando se gosta das pessoas de cujas ideias discordamos. 
Considero que haja várias discussões simultâneas possíveis por isto peço desculpas desde já pelo tamanho do email.  Começando pelo que me parece mais grave e urgente:

1 – a Medida Provisória.

Fico surpresa quando vejo meus colegas dizerem que apesar dos problemas pela forma como o projeto foi lançado, há nele coisas boas. Desculpem-me mas não poderia discordar mais. O lançamento não só foi autoritário, como a urgência se serviu de desculpa falsa – a voz das ruas – quando sabemos perfeitamente que a voz das ruas é por mais hospitais, consultas especializadas acesso e qualidade de atendimento nas emergências cirurgias eletivas etc. Este programa é demanda interna do governo (e razão da pressa é para mim uma grande interrogação!).

A prática continuou quando, na semana seguinte, reitores e diretores de Faculdades de Medicina foram levados à Brasília sem chance de discussão prévia entre os pares e constrangidos pelos Ministros da Educação e da Saúde – num desrespeito à autonomia Universitária. E notas na imprensa davam conta de que a Associação de Reitores – uma entidade privada que não representa as Universidades – apoiava a MP.

Da mesma forma, a adesão dos municípios aqui, foi sob pressão. A Ideli Salvatti veio e convocou os prefeitos para uma reunião na Assembleia onde os terminais de computadores já estavam instalados para as opções acontecerem in loco. A prática de troca de recursos por apoio, tão usada no Congresso, aparentemente está se estendendo às Universidades e executivos estaduais e municipais. Como chamaríamos isto se tivesse acontecido no Governo FHC?

Na mídia alternativa, campanha maciça de satanização dos Médicos – um absurdo pois no Brasil, da dita elite nacional, são os médicos que estão todo o dia no front, e é sua obrigação defender a profissão para o bem não só nosso – dos médicos –  mas acredito que de todos. Para quem não lembra, a regulamentação da Medicina foi uma conquista. Aqui no Rio Grande do Sul, governado por positivistas, todos que quisessem  podiam exercer a Medicina até início do século XX. 

Como se chama cassar  o direito do Conselho Federal de Medicina de dizer quem é ou não Médico de direito no Brasil? (ato institucional?) Como vocês podem aceitar – e fico mais surpresa com os especialistas em Medicina de Família – que este programa rebaixe a exigência de  qualidade do Médico – dispense a revalidação e retire do CFM fiscalização dos profissionais? Isto não vai colar na especialidade um selo de medicina menor, para pobres? Será que as demais profissões da Saúde algumas com muito mais carência de especialistas para os pobres, como os dentistas, por exemplo, não reagiriam exatamente da mesma forma se fossem eles os visados? Ou os enfermeiros? Ou os engenheiros? Se isto não é puro arbítrio, não sei o que é! E desde quando aceitamos o arbítrio?

Por que tudo isto está passando sem crítica? Creio que em parte é porque vocês acreditam muito que é preciso colocar 1 médico em cada comunidade e reconhecem que  isto é obviamente inviável com as atuais regras do jogo. Aceitam assim mudá-las (mesmo que desconfortáveis). Mas esquecem que há uma coisa chamada processo histórico. Não é possível produzir mudanças relevantes e permanentes “na marra” e isto sempre leva muito mais tempo que o tempo dos governos.

Esta MP é inaceitável e precisa ser retirada em nome da Democracia! Um Ministro que se comporta assim como Ministro e quer ser governador – e depois Presidente – tem que ser contraposto em seus pendores autoritários.

2- Os Médicos e as periferias do Brasil – A satanização dos médicos passa por eles se recusarem a serem sacerdotes numa economia capitalista-liberal.

Pode isto? Alguém aqui julga que esta seja uma crítica séria? É claro que há espaço para a educação dos médicos com relação às questões sociais e as responsabilidades de quem utilizou recursos públicos para com a comunidade que financiou os cursos. E de todos os outros profissionais também! Mas vamos colocar só nos médicos e nos alunos de Medicina a pecha de alienados sociais? Eu pergunto, antes das manifestações de junho, ocorria algum tipo de discussão política dentro das Universidades Públicas Brasileiras? E não falo só da Medicina! Parece-me que a produção de papers drenou toda a Energia dos Professores para este afazer mais nobre… Eu vejo que, pelo menos aqui no sul,  a alienação é geral –  medicina, engenharias… Acho que desde os anos 90, coincidência ou não com o investimento em Pós-Graduação –  houve  crescente esvaziamento do debate político nas Universidades, e os responsáveis somos todos nós…

O problema são os Médicos ou a qualidade das nossas periferias?

Há toda uma questão de fundo pouco debatida na ABRASCO que é a questão Urbana e Metropolitana, e os determinantes sociais da Saúde – vimos isto na preparação do último ABRASCÃO. Talvez por eu estar num Departamento denominado de Medicina Social, minhas referências são as ligadas a reforma urbana no século XIX.  E aí eu acho que começa minha crítica a ESF e a medicalização da Saúde Pública.

Acho que o gráfico mais surpreendente (e assustador) que eu conheço é o do crescimento da população mundial.  Nem Médicos nem a Medicina foram responsáveis pela queda impressionante na mortalidade a partir do fim do século XIX e pela  explosão demográfica que se seguiu… E acho que ainda não temos respostas adequadas.

Os Médicos tem que ir para as periferias ou as periferias precisam alforria e direito de frequentarem o Centros?

Ao contrário do senso comum, a Estratégia Saúde da Família – ESF, não é barata, é caríssima! Quanto custa médico, outros profissionais da saúde, guarda faxineira, recepcionista luz, água, aluguel, mais todas as receitas de medicamentos e solicitação de exames emitidos e custeadas pelo SUS  – dedicados a pessoas com problemas de baixo risco? Agora multipliquem isto pelo numero de equipes que, por exemplo, o professor Luiz Fachini projeta.

Não seria mais razoável investir mobilidade urbana e permitir que os pacientes se auto-referissem para centros médicos em áreas mais centrais, com concentração de profissionais e equipamentos e mais resolutividade? Sou plenamente favorável ao passe livre, fim dos guetos, os pobres com direito às cidades, não só para consultarem médicos, mas para estudarem, trabalharem e se divertirem. E nas áreas realmente muito afastadas, estímulo à fixação, mas não desta forma assalariada estatal, cada vez mais dependente dos humores do gestor de plantão.

3- Se deu certo em Cuba e no Reino Unido por que não no Brasil?

A ausência de debate político e a tendência ao universalismo associada ao pensamento científico são provavelmente responsáveis pelo fato de esquecermos que o contexto é fundamental. Vou repetir aqui o que escrevi para a Stela.

Cuba – acho que não dá para comparar. País pequeno, sob embargo, desenvolveu estratégia possível para atender sua população e de certa forma ficou protegido da invasão tecnológica e da indústria farmacêutica internacional. A saúde, mesmo em Cuba, não se faz com médicos e sim com políticas que asseguram habitação, nutrição adequada e mais equidade social. Os médicos em Cuba não são iguais aos do Brasil, pois há 1 médico formado para cada 160 cubanos, algo impensável num país como o Brasil. O Brasil é uma economia capitalista aberta que sofre enorme influxo de informação, capital e insumos do exterior. Nossa Medicina reflete isto. E sem fechar o país – algo a meu ver não só impensável como indesejável – não vejo como isolar a Medicina do meio.

UK – lá foi possível a implantação de um sistema nacional de saúde porque era o pós-guerra, terra arrasada, e com forte sentimento de unidade nacional e retribuição social a todos os que deram suas vida pelo país.  Houve um pacto social de solidariedade que aqui nunca houve e numa sociedade muito menos desigual economicamente que o Brasil. E os médicos lá não são assalariados do Estado. Constituem-se com autonomia, em clínicas que gerem recursos de atendimento, exames e encaminhamentos.

O Modelo Assalariado

Eu escolhi a carreira pública e não podemos pretender que esta seja uma escolha possível ou adequada para todos. Há questões neuropsicológicas não consideradas, diferenças individuais. O Governo pretende que os médicos sejam servidores, empregados assalariados do Estado, sob o tacão. É como querer fazer um quadrado entrar num buraco circular: isto nunca vai acontecer – a menos que de fato criem novos “médicos” – não mais na forma de quadrado – que não são mais “médicos” no sentido que lhes damos agora e na história da Medicina, mas mais parecidos com os Médicos cubanos, de extração social mais baixa, mais obedientes ao Estado, como mentalidadede não de independência e liderança mas de trabalhador. Não sei se estes novos profissionais seriam capazes de responder à pressão das decisões que se impõe aos médicos tradicionais. Parece-me que o Estado se contentaria com uma Medicina rebaixada, desde que obediente. A Dilma disse, defendendo os estrangeiros, “não, mas eles não vão operar, nem fazer partos.” (e eu li, vão ser apenas burocratas do estado a serviço das multinacionais prescrevendo remédios para pessoas que não precisam).
Federalização ou pela Federação?

Eu ainda acrescentaria que fiquei tão assustada com as práticas deste Ministro que acho que as entidades médicas estão erradas em pedir carreira federal. Deveríamos sim iniciar uma campanha pela institucionalização do modelo federativo no país. O dinheiro tem que voltar aos Estados e as soluções tem que ser discutidas e implementadas por mais gente em modelos que possam competir uns com os outros e se aprimorarem no processo. Os EUA são sábios em valorizarem o nível estadual.

4 – A questão da opção pela ESF

Deixei para o fim a discussão mais complicada, a meu ver, pois trata-se da disputa de um paradigma científico para mim surpreendentemente ainda hegemônico – o paradigma “degenerativo” das doenças crônicas não transmissíveis.

Embora desde 1990 haja crescentes evidências de que as doenças crônicas não são degenerativas e sim inflamatórias, deveríamos nos perguntar por que as práticas de intervenção baseadas no reconhecimento precoce e medicalização de fatores de risco continuam as mesmas preconizadas nos anos 70-80, só que agora cada vez mais estendidas para mais gente. No Brasil, tudo tende a ser discutido no âmbito político ou ideológico. A ESF, o ato médico, a MP. Mas acho que estamos ignorando outra dimensão: a econômica. Quem ganha com a manutenção do paradigma e a extensão da medicalização dos fatores de risco?

À partir da virada do século, há, documentadamente, importante pressão das organizações internacionais para que os países em desenvolvimento reformem seus modelos de atenção à saúde, passando de modelos voltados ao atendimento a condições agudas (pronto-atendimento) para modelos direcionados à detecção precoce e tratamento continuado de doenças crônicas.  É minha impressão que o avanço da ESF só aconteceu pelo interesse global (leia-se, da indústria multinacional)  nesta proposta.

A medicalização como estratégia de prevenção desenvolve-se a partir de alguns marcos:  1) a introdução, pelos pesquisadores de Framingham, do conceito de  “fatores de risco” para doenças do coração  (e a manutenção do conceito mesmo depois do prazo de validade do paradigma degenerativo);  2) a disseminação do conceito de Medicina Preventiva, introduzido por Leavel e Clark que legitimou a atuação de médicos em todo o espectro da atenção à saúde: prevenção primária  secundária terciária e quaternária; e 3) já na década de 80, o artigo de Geophrey Rose propondo que, a nível populacional, a maior parte dos casos de doença cardiovascular viriam  do grupo maior, com baixo risco, do que do grupo muito menor, de alto risco. Este foi o argumento que faltava para que as estratégias de prevenção baseadas no atendimento individual (medicalizado) tendessem a abarcar o conjunto da população (redução de pontos de corte e a meta da universalização da medicalização). Já desde 2004, nos EUA defendia-se que não era necessário ampliar o numero de vagas nas escolas médicas para estender a cobertura dos programas de prevenção. Bastava regulamentar a prescrição de enfermagem [3](aqui tratamos isto como disputa política e ideológica!). A próxima etapa programada pela indústria é a compra venda/distribuição direta da Polypill   – um mix de  2 anti-hipertensivos, um hipolipemiante, 1 diurético e aspirina – a todos os adultos com mais de 50 anos de idade. Não é difícil ver a quem beneficia este discurso de que o “tratamento médico preventivo” deve ser perseguido prioritariamente como política de saúde pública, ou correremos o risco de enfrentar num futuro próximo uma situação catastrófica para nossas populações!

E isto é verdade? Dados de mortalidade mostram queda na mortalidade por Doenças Cardiovasculares no Brasil como um todo desde 1980, início da série de dados. Estudo recente  das tendências na mortalidade por   Doenças Crônicas Não Transmissíveis, e, especialmente, Doenças Cardiovasculares entre 1999 e 2009, mostram queda em todas as regiões brasileiras[4], ou seja, temos no Brasil as mesmas tendências verificadas nos EUA com redução nos óbitos por DCV e aumento na mortalidade por câncer. E se o SUS é um caos e faltam 15 mil médicos, não podemos atribuir esta queda à Medicina Preventiva! 

Visto por outro lado, não estamos vivendo de qualquer forma uma situação catastrófica para a saúde da população ao abandonarmos o atendimento das condições agudas que ameaçam a vida em troca de uma quimera de menos catástrofe no futuro se investirmos (com medicamentos e procedimentos) nos ainda saudáveis de hoje?

Este parece ser um bom momento para retomarmos esta discussão… Mais médicos isolados nas periferias (e agora com os vetos à lei do ato médico, também enfermeiras) para identificarem e iniciarem tratamentos medicamentosos com drogas que pagam royalties para as multinacionais em população de baixo risco, ou mais serviços melhor estruturados nos centros das periferias, com retaguarda qualificada, para atenderem prioritariamente quem está doente hoje – e, portanto, possivelmente com menor quantidade e melhor aproveitamento dos profissionais médicos!  E para a prevenção de doenças e a promoção da saúde, importantíssimas se se quer elevar o grau de saúde da população, mais investimento em habitação, saneamento, transporte público, praças, estímulo fiscal à alimentação saudável, educação,  lazer  e a produção local dos insumos e serviços necessários para a implementação destas políticas (indústria esportiva, de vestuário, alimentos, turismo, transporte e bens de produção, e serviços de alimentação, esporte, transporte, etc.) Fazendo assim, ao mesmo tempo que estimulamos práticas saudáveis, estaremos gerando aqui riqueza, emprego e renda, e estimulando um círculo virtuoso de produção e distribuição de saúde para todos os brasileiros.  

Aos que chegaram ao final, obrigada! Claro que não pretendo ter razão em tudo. Mas acho que precisamos arejar a conversa.

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